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A aeronave decolou do Condomínio de Voo Itaipu (SWIT), Santa Terezinha de Itaipu, PR, com destino ao Aeródromo de Ijuí (SSIJ), RS, por volta de 12h30min (UTC), com um piloto e um passageiro a bordo. Durante a subida para o nível de voo 055 (FL055), ocorreu a perda de potência do motor e o piloto realizou o pouso em uma lavoura de soja. Após o toque no solo, houve a quebra do trem de pouso de nariz e o capotamento da aeronave. A aeronave teve danos substanciais no trem de nariz, hélice, fuselagem e estabilizador vertical. O piloto e o passageiro saíram ilesos.
O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) concluiu em 08 de julho de 2021, que a manutenção contribuiu para a ocorrência do acidente, o que poderia ter sido evitado, através de estratégias contemporâneas de Engenharia de Manutenção e Confiabilidade, que recomendam a aplicação de metodologias como O RCM.
Consultado sobre este caso em específico, Denis Mortelari, que é CEO da SQL Brasil e especialista em RCM, complementou o relatório do CENIPA, acrescentando que:
A respeito do acidente apresentado nesse report, John Moubray na década de noventa (90s), afirmou em sua primeira máxima sobre o RCM: “Manutenção afeta todos os aspectos do negócio: segurança, integridade ambiental, eficiência energética e qualidade do produto, não somente a disponibilidade da planta e custo”, reafirmando a importância da função manutenção como estratégica para o próprio negócio. E ainda complemento com a sua celebre frase:
“Nao basta executar certo as tarefas de manutenção, é preciso executar certo as tarefas certas”
John Moubray
Parece que neste acidente nenhuma das duas condições foi considerada. Sorte dos tripulantes, normalmente esse não é o desfecho de um evento como esse.
ADVERTÊNCIA O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago) de 1944, da qual o Brasil é país signatário, não é propósito desta atividade determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado, cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro)
RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO
COMANDO DA AERONÁUTICA
1. Histórico do voo
A aeronave decolou do Condomínio de Voo Itaipu (SWIT), Santa Terezinha de Itaipu, PR, com destino ao Aeródromo de Ijuí (SSIJ), RS, por volta de 12h30min (UTC), com um piloto e um passageiro a bordo.
Durante a subida para o nível de voo 055 (FL055), ocorreu a perda de potência do motor e o piloto realizou o pouso em uma lavoura de soja. Após o toque no solo, houve a quebra do trem de pouso de nariz e o capotamento da aeronave.
Figura 1 - Aeronave após a ocorrência.
A aeronave teve danos substanciais no trem de nariz, hélice, fuselagem e estabilizador vertical. O piloto e o passageiro saíram ilesos.
2. ANÁLISE (Comentários / Pesquisas)
Tratava-se de um voo privado de retorno à sede da aeronave, partindo do município de Santa Terezinha de Itaipu, PR, para o município de Ijuí, RS.
O piloto possuía a Licença de Piloto Desportivo - Avião (CPA) e estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) e a habilitação de Aeronave Aerodesportiva de Asa Fixa Terrestre (AAFT) válidos. Ele concluiu o curso de Piloto Desportivo na Biruta Escola de Aviação Civil, Ijuí, RS, no ano de 2018, e possuía um total de 145 horas de voo declaradas, sendo 110 horas no modelo de aeronave da ocorrência.
A aeronave experimental de matrícula PU-MLU, modelo J250 Jabiru, número de série 449, foi fabricada pela CIMAFER em 2007.
A aeronave possuía cadernetas de célula, motor e hélice, porém, nenhuma delas possuía registros de horas ou de manutenção. O Relatório de Inspeção Anual de Manutenção (RIAM) registrava a realização da Inspeção Anual de Manutenção em JUN2020, com validade até 23JUN2021, mas não trazia qualquer informação a respeito de serviços realizados.
As condições meteorológicas eram propícias à realização do voo.
A decolagem ocorreu por volta das 12h30min (UTC). Cerca de 10 NM do aeródromo de origem, o piloto notou oscilações no funcionamento do motor e optou por retornar para SWIT, em coordenação com o Controle de Aproximação (APP - Approach Control) de Foz do Iguaçu, PR.
Durante o retorno, o piloto teve dúvidas se a performance da aeronave permitiria chegar em SWIT. Assim, ele considerou que seria mais seguro efetuar o pouso de emergência em uma lavoura de soja, haja vista as características de terreno menos favoráveis na rota, próxima a SWIT. Após o toque no solo, a aeronave teve o seu trem de pouso de nariz quebrado e capotou (Figura 2).
Figura 2 - Posição de parada da aeronave após o capotamento.
A Comissão de Investigação constatou que a aeronave foi configurada para o pouso e que as marcas no solo indicavam um toque controlado com velocidade reduzida e com baixa razão de afundamento. Esse fato, associado à extensão dos danos na aeronave, sugere que os procedimentos foram realizados adequadamente, de modo que minimizaram a possibilidade de lesões aos tripulantes.
Durante a Ação Inicial de Investigação, constatou-se que a mangueira de alimentação de combustível para o motor estava com duas abraçadeiras soltas na junção da entrada para a bomba, de tal modo que permitia a sua desconexão sem qualquer esforço (Figura 3).
Figura 3 - Detalhe das braçadeiras da conexão de entrada de combustível para a bomba.
Essa condição de afrouxamento das abraçadeiras pode ter permitido a entrada de ar na linha de combustível e provocado cavitações por aspiração de ar, resultando no funcionamento irregular do motor.
Verificou-se, também, que a linha de combustível era conectada com abraçadeiras de tipos diferentes, tendo sido encontradas abraçadeiras do tipo “mangote fita” e “rosca sem fim” na mesma linha.
Desse modo, ao constatar que não havia um controle rígido de horas de voo da aeronave, dos intervalos de manutenção, nem a rastreabilidade das ações de manutenção executadas, associadas ao fato de terem sido encontradas duas abraçadeiras da entrada da bomba de combustível frouxas, concluiu-se que houve inadequação dos serviços preventivos ou corretivos realizados no PU-MLU, os quais implicaram o funcionamento irregular do motor da aeronave.
3. CONCLUSÕES
3.1. Fatos
a) o piloto estava com o Certificado Médico Aeronáutico (CMA) válido;
b) o piloto estava com a habilitação de Aeronave Aerodesportiva de Asa Fixa Terrestre (AAFT) válida;
c) o piloto estava habilitado e possuía pouca experiência no tipo de voo;
d) o piloto possuía 145 horas totais e 110 horas no modelo de aeronave e no tipo de voo;
e) não foi possível verificar se a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;
f) as escriturações das cadernetas de célula, motor e hélice não estavam atualizadas;
g) as condições meteorológicas eram propícias à realização do voo;
h) não havia um controle de horas de voo da aeronave, dos intervalos de manutenção, nem a rastreabilidade das ações de manutenção executadas;
i) as duas abraçadeiras da entrada da bomba de combustível estavam frouxas;
j) cerca de 10 NM do aeródromo de origem, o piloto notou oscilações no funcionamento do motor e optou por retornar para SWIT;
k) o piloto teve dúvidas se a performance da aeronave permitiria chegar em SWIT;
l) o piloto optou por efetuar o pouso de emergência em uma lavoura de soja;
m) após o toque no solo, a aeronave teve o seu trem de pouso de nariz quebrado e capotou;
n) a aeronave teve danos substanciais; e
o) o piloto e o passageiro saíram ilesos.
3.2 Fatores Contribuintes
-
Manutenção da aeronave – contribuiu.
4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
Não há.
5. AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS
Nada a relatar.
Em, 08 de julho de 2021. CENIPA
